Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Läkare struntade i att komma när vårdpersonal larmade efter hjälp

Socialstyrelsen ger kvinnosjukvården på Östersunds sjukhus skarp kritik då de utsatte en patient för blödningsrisk.
Patienten fick nämligen ryggbedövning trots pågående Waranbehandling.

Annons
Socialstyrelsen säger även att det inte är förenat med en patientsäker vård att läkare inte kommer då vårdpersonalen vill ha hjälp.
Den kvinnliga patienten skulle genomgå en bukoperation, men då hon tidigare har haft flera blodproppar behandlades hon med det blodförtunnande läkemedlet Waran.
Rutinen på sjukhuset var att sätta ut Waranbehandlingen tre dagar innan operationen och ge patienten annan behandling under den Waranfria perioden, för att åter sätta in Waran på operationsdagens kväll.
Kvinnan hade väldiga buksmärtor efter operationen och fick smärtlindring med upprepade morfinsprutor.
På morgonronden, dygnet efter operationen, ordinerade operatören därför en ryggbedövning utan att tänka på att patienten återinsatts på sin Waranbehandling.
Verksamheten har själv identifierat orsakerna till händelsen:
Fokus låg på patientens smärtproblematik
Ovana vid och okunskap om Waranbehandlade patienter
Otydliga rondrutiner, aktuell patient "rondades" inte klart
Datorjournalsystemet hade nyligen införts på kliniken och läkemedelslistan var fortfarande ett pappersdokument
Bristande journaldokumentation
Rutin att kontrollera uppgifter i inkommande remiss fanns inte
Bristande rutiner för remissuppföljning
Muntlig överrapportering
Men socialstyrelsen har vid sin granskning av ärendet funnit ytterligare brister som rör kvalitet och patientsäkerhet i verksamheten.
- Sjukvårdspersonalen verkar inte ha varit medveten om den ökade risk för bland annat andningsdepression då de gav patienten extra morfininjektioner, skriver socialstyrelsen.
- Det är anmärkningsvärt, fortsätter de, att trots att patienten vid flera tillfällen under nattens övervakning hade haft mindre än åtta andetag per minut så har personalen inte agerat.
De säger också att det är anmärkningsvärt att man fortsatt ge patienten ytterligare morfininjektioner trots påverkan på bland annat andningsfrekvensen.
Vid socialstyrelsens tillsynsbesök kom det fram att operatören särskilt hade betonat patientens smärtproblem vid överrapporteringen till den stafettläkare som var gynjour.
Trots detta kom inte gynjouren när barnmorskan kallade på honom. Något som socialstyrelsen också anmärker på.
Socialstyrelsen har även identifierat stora brister i journaldokumentationen. Det saknas daganteckningar och omvårdnadsanteckningar.

Mer läsning

Annons