Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Forsaledsolyckan: Personalens kompetens var otillräcklig

Drunkningsolyckan i Forsaleden i juli i år, där en 33-årig kvinna omkom, har nu utretts av landstinget. Utredningen visa på flera brister.

Annons

Badutflykten som den 33-åriga kvinnan deltog i var anordnad av enheten för återhämtning och rehabilitering. Kvinnan hade regelbunden kontakt med psykiatrin och utflykten var en del i hennes rehabilitering.

Med på utflykten fanns två anställda från enheten och fem brukare. Kvinnan hade lämnats ensam i vattnet när andra ur sällskapet badade en bit bort. Ingen såg kvinnan förrän hon hittades livlös i vattnet, cirka en och en halvtimme senare.

Landstingets egen bedömning är att det handlar om en tragisk olycka och inte ett självmord. I utredningen undrar en läkare om kvinnans medicinering i kombination med det kalla vattnet kunde vara en bakomliggande orsak till olyckan, på just den punkten fann denne inga svar.

Enligt landstingets utredning av händelseförloppet ser man flera brister i hur utflykten genomfördes. Ledarna hade ingen samlad uppsikt över de fem deltagarna och de hade inte bestämt någon tid för återsamling. När den 33-åriga kvinnan lämnades för sig själv i vattnet gjordes ingen överenskommelse med henne. I utredningen framgår att personalen hade en otillräcklig psykiatrisk kompetens för att bemöta brukares psykiatriska behov.

Förslag på åtgärder har tagits fram där man vill utreda behov av ökad psykiatrisk kompetens hos de anställda vid utflykter utifrån brukares psykiatriska behov. Rutiner ska även sammanställas för bemanning vid utflykter.

Utredningen som landstinget har gjort kommer att ingå i den Lex Maria-anmälan som har skickats till Socialstyrelsen.

Mer läsning

Annons