Vi använder cookies för att förbättra funktionaliteten på våra sajter, för att kunna rikta relevant innehåll och annonser till dig samt för att säkerställa att tjänsterna fungerar som de ska. ⇒ Läs mer om cookies

Vårdtagare föll i trappa och avled

En person på ett vårdboende i Östersund hittades kraftigt blödande och med andningsuppehåll liggande i en trappa.
Återupplivningsförsök inleddes men var förgäves.

Annons

Händelsen inträffade på eftermiddagen den 20 juli. De vårdansvariga konstaterar i en lex Sarah-utredning att brister i boendemiljön låg bakom fallolyckan.

Personen hade hittats i trapphuset bara en vecka före dödsfallet och det var känt bland personalen att grinden till trappan inte alltid var låst, enligt rapporten.

Vårdtagaren använde rullator och kunde inte använda larm. Nattetid var rörelsevakt och dörrlarm på lägenheten inkopplad.

Dörren till avdelningen slår igen automatiskt när något passerat och går automatiskt i lås.

Den boende har förmodligen gått ut genom avdelningsdörren, genom grinden och nedför trappan när någon annan passerat dörren. Grinden kanske inte heller var låst eftersom det finns andra vårdtagare som går ut själva och inte alltid låser efter sig.

Alla grindar kommer nu att få säkrare lås, samtidigt som individuella riskbedömningar ska utformas för varje boende.