Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Man blev av med ett ben efter felbedömning

En 78-årig man tvingades amputera ena benet efter felbedömning och brist på kompetens hos sjuksköterskorna på ett äldreboende i länet.

Annons

Socialstyrelsen riktar nu skarp kritik mot det inträffade och kräver kompetenshöjning för sjuksköterskorna samt bättre samverkan med läkare vid akuta tillstånd.
Dessutom kritiseras det faktum att anmälan inkom fem månader efter inträffad händelse, vilket försvårat möjligheterna att utreda omständigheter som kan ha varit viktiga i händelseutvecklingen.
Den 78-årige mannen erbjöds en plats på ett korttidsboende i östra Jämtland efter en vårdtid på sjukhuset i Östersund.
Mannen hade flera kroniska sjukdomsdiagnoser som högt blodtryck, övervikt och insulinbehandlad diabetes.
Före sjukhusvistelsen hade han ramlat i hemmet och hade svårt att förflytta sig.
Under vårdtiden på sjukhuset fick han feber och behandlades med antibiotika för misstänkt urinvägsinfektion.
När mannen kom till korttidsboendet hälsade sjuksköterskan, arbetsterapeuten och sjukgymnasten på honom men de hann inte göra någon samlad bedömning av hans tillstånd innan de gick hem för dagen.
Men under natten fick han en sömntablett av tjänstgörande sjuksköterska och hon såg då att benet var missfärgat och kallt. Mannen klagade också över att det gjorde ont.
Men ingen åtgärd vidtogs utom att rapportera observationen till den sköterska som tog över på morgonen.
Nästa dag upptäcktes trycksår på fotknölen och en tryckavlastande omläggning gjordes av undersköterskan. Sjuksköterskan dokumenterade detta.
Men det finns inga anteckningar om hur mannen skött sin diabetessjukdom under tiden, men vårdpersonalen tror att han själv tagit sina injektioner.
Efter helgen var ansvarig sjuksköterska tillbaka i tjänst och hon konsulterade läkaren för att ta reda på om det fanns några tidigare journalanteckningar om cirkulationen i höger fot, men det fanns det inte.
Mannen blev allt sämre. Foten var kall och missfärgad och han hade mycket ont.
Sjuksköterskan kallade på läkaren som skrev akut remiss till sjukhuset. Där opererades mannen direkt eftersom det handlade om en tilltäppning av en artär. Benet amputerades.
Socialstyrelsen ser mycket allvarligt på att en svårt sjuk man fått vänta på nödvändig sjukvårdsbehandling på grund av brister i bedömning och samverkan mellan yrkesgrupper och vårdgivare.
De säger också att mannens diabetessjukdom borde ha föranlett sjuksköterskorna att kontakta läkare tidigare för en snabbare utredning och behandling av tillståndet.
”Vid misstanke om arteriell cirkulationsstörning skall åtgärder sättas in akut för att om möjligt förbättra blodflödet för att förhindra vävnadsdöd”, skriver de.

Mer läsning

Annons