Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

27-åring fick överdos av läkemedel

En 27-årig man fick överdos av ett kalksänkande läkemedel vid tre tillfällen på Östersunds sjukhus.

Annons

Socialstyrelsen slår nu fast att klara rutiner saknades för hur engångsdos av läkemedel ska skrivas i patientjournalen.

Mannen flyttades från kirurgkliniken till medicinkliniken för vidare utredning av förhöjt kalkvärde.

Läkaren ordinerade ett kalksänkande medel och ordinationen skrevs in i journalen och togs emot av sjuksköterskan.

Men i läkemedelsförrådet fanns endast ett synonympreparat. När en annan sjuksköterska kom i tjänst på natten gav hon mannen ytterligare en dos.

Ordinationen avsåg en engångsdos, men den första sjuksköterskan, som återkom i tjänst nästa dag tolkade att patienten skulle ges läkemedel en gång per dag.

Vid ronden med en ny läkare diskuterades att varken det ordinerade läkemedlet eller synonympreparatet fanns att tillgå i tillräcklig mängd under helgen. Då ordinerades i stället ett annat kalksänkande medel.

Läkaren kontrollerade inte aktuella läkemedel i FASS och rådgjorde heller inte med bakjouren.

När nästa sjuksköterska på kvällen gav 27-åringen den nya medicinen fick han frossa och feber, efter kontakt med jourhavande läkare togs laboratorieprover och odlingar på honom.

Han hade fortfarande lätt feber men fick ändå ytterligare kalkmedicinen den här kvällen.

Efter helgen upptäcktes att mannen fått det kalksänkande medlet vid flera tillfällen i stället för en engångsdos. Kalknivåerna var nu lätt stegrade. Febern tolkades som läkemedelsbiverkning, i övrigt fick 27-åringen inga komplikationer.

Men han fick stanna kvar på medicinkliniken ytterligare två dagar för observation innan han flyttades över till kirurgen för operation av bisköldkörtlarna.

Nu är läkemedelsinstruktionen för Östersunds sjukhus reviderad så att det framgår hur en engångsdos ska skrivas. Utbildning till läkare och sjuksköterskor utifrån den omarbetade instruktionen sker successivt.

Mer läsning

Annons